Cáncer pulmonar

Generalidades del cáncer pulmonar

Más de uno de cada cuatro casos de cáncer diagnosticados involucran el pulmón y el cáncer pulmonar sigue siendo la causa de muerte por cáncer más común entre hombres y mujeres en los Estados Unidos. En el 2009 se espera que hayan más de 159.000 muertes por cáncer pulmonar, sobrepasando el número combinado de muertes por cáncer de mama, próstata y colon.

Al mismo tiempo, es posible que muchos casos de cáncer pulmonar sean prevenibles. La inhalación de sustancias causantes de cáncer como el humo del tabaco puede producir cambios en el tejido pulmonar poco después de la exposición, llamados cambios precancerosos. Sin embargo, el cáncer en sí mismo se va desarrollando típicamente a lo largo de muchos años y, si se detecta en una etapa suficientemente temprana, se puede eliminar con diversos tratamientos.

Cuáles son las opciones de tratamiento

Generalidades de las opciones de tratamiento

Aproximadamente un tercio de los pacientes con cáncer pulmonar son diagnosticados con la enfermedad localizada, que puede tratarse mediante resección quirúrgica. Otro tercio de los pacientes presentan la enfermedad ya diseminada a los ganglios linfáticos. En dichos casos, se usa radioterapia en combinación con quimioterapia y a veces cirugía. El último tercio de los pacientes pueden tener tumores que ya se han diseminado a otras partes del cuerpo por el torrente sanguíneo, que habitualmente son tratados con quimioterapia y a veces con radioterapia para aliviar los síntomas.

La cirugía es el tratamiento primario para los pacientes con cáncer en etapa temprana que tiene un estado de salud general bueno. La meta de la cirugía es eliminar completamente todas las células tumorales y así curar la enfermedad. A pesar de que un tumor puede volver a aparecer después de tratar de quitarlo, a menudo se lo puede eliminar con una segunda operación. La cirugía es una posibilidad incluso cuando hay varios tumores o metástasis, siempre y cuando los tumores estén juntos en un sitio al que el cirujano tenga acceso. Desafortunadamente, el cáncer pulmonar suele desarrollarse en fumadores de más de 50 años de edad, quienes con frecuencia ya tienen otras enfermedades pulmonares o condiciones graves de salud que aumentan el riesgo de la cirugía.

La ubicación y el tamaño de un tumor pulmonar determinan la extensión de la cirugía. La lobectomía, la extirpación de todo un lóbulo pulmonar, es un procedimiento aceptado para eliminar el cáncer cuando los pulmones funcionan bien. El riesgo de mortalidad es del 3 al 4 por ciento, y tiende a ser mayor en los pacientes de mayor edad. Si la función pulmonar no permite hacer una lobectomía, un cáncer pequeño y confinado a un área limitada se puede quitar con una pequeña porción del tejido pulmonar circundante. Esto se llama resección segmentaria o en cuña. Cuanta más pequeña es la porción de pulmón removida, menor es la función pulmonar que el paciente pierde. Dicha resección segmentaría sirve solamente para los cánceres pequeños en etapa temprana que se encuentran en el borde del pulmón y conlleva un riesgo de mortalidad del 1,4 por ciento. Si es necesario sacar todo el pulmón por neumonectomía, la taza de mortalidad esperada es del 5 al 8 por ciento. Los pacientes de más edad tienen mayor riesgo, y es muy común que el cáncer reaparezca.

En la mayoría de los casos el paciente no reúne las condiciones para la cirugía, o no es posible eliminar todo el tumor debido a su tamaño o ubicación. Sin embargo, hay varios otros tratamientos disponibles que pueden reducir el tamaño del tumor para que sea más fácil extirparlo, o en algunos casos destruir totalmente un cáncer pulmonar.

La terapia por radiación o radioterapia, administra rayos X de alta energía que pueden destruir las células cancerosas de multiplicación rápida. Tiene muchos usos en cáncer pulmonar:

Como tratamiento primario

Para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía

Después de la cirugía para eliminar las células cancerosas que puedan haber quedado en el área tratada

Para tratar el cáncer pulmonar que se ha diseminado al cerebro o a otras partes del cuerpo

Además de atacar al tumor, la radioterapia ayuda a aliviar algunos de los síntomas, como la falta de aire. Cuando se usa como tratamiento inicial, en vez de la cirugía, la radioterapia se puede aplicar sola o en combinación con quimioterapia. Hoy en día muchos pacientes que tienen un cáncer pulmonar pequeño accesible por un haz de rayos X, pero que no son candidatos para cirugía, reciben dosis curativas de radioterapia. Este grupo puede incluir ancianos, enfermos con insuficiencia cardíaca crónica, y quienes reciben medicamentos diluyentes de la sangre que los ponen en peligro de hemorragias durante la cirugía. Más recientemente, se le está dando mayor uso a una nueva técnica denominada Radioterapia Estereotáctica del Cuerpo (SBRT). Involucra una multitud de pequeños haces de radiación focalizados que rastrean el tumor pulmonar junto con sus movimientos respiratorios, habitualmente en tres a cinco tratamientos. Dicho tratamiento administra dosis bien altas de radioterapia al cáncer pulmonar en los pacientes donde la cirugía no es una opción.

En la mayoría de los casos, la radioterapia se administra con la técnica del haz externo, con la que se envía un haz de rayos X directamente al tumor. El tratamiento se da en una serie de sesiones, o fracciones, en general durante seis semanas.

La braquiterapia consiste en la implantación de semillas radiactivas directamente en el sitio del cáncer a través de un tubo delgado de plástico. Esto puede ayudar a aliviar síntomas intensos, pero no cura el cáncer.

La quimioterapia involucra medicamentos que son tóxicos para las células cancerosas. Estos fármacos en general se dan por inyección directa en la vena o a través de un catéter insertado en una vena grande. A menudo administrada después de la cirugía para eliminar pequeños grupos de células cancerosas que puedan haber quedado, la quimioterapia también puede hacer que el tumor crezca más despacio, y puede aliviar síntomas en pacientes que no pueden ser operados. Se están usando nuevos agentes biológicos que pueden tener menos efectos secundarios que la quimioterapia tradicional y que en algunas instancias pueden ser igualmente efectivos. Este tratamiento se usa en todas las etapas del cáncer pulmonar, y puede prolongar la vida incluso en los ancianos, siempre y cuando se encuentren en buen estado general de salud. Algunos fármacos quimioterapéuticos aumentan el daño causado por la radiación a las células cancerosas. Otros fármacos mantienen las células tumorales en una etapa en la que son más susceptibles al tratamiento por radiación, o reducen la capacidad de las células cancerosas de repararse a sí mismas después de un curso de radioterapia. Cada vez hay más pruebas de que una combinación de estos fármacos y radioterapia es más eficaz que la radioterapia sola, pero existe el peligro de graves efectos secundarios.

La quimioterapia causa muchos efectos secundarios graves como náuseas intensas con vómitos, y daño de los glóbulos blancos necesarios para combatir las infecciones aunque ahora existen formas de tratar algunos de estos efectos. Algunos enfermos con cáncer pulmonar tendrán que decidir si vale la pena sufrir los efectos secundarios y tener una menor calidad de vida con el fin de prolongar un poco más la vida.

Puede depender el método de tratamiento del tipo de cáncer pulmonar

Hay dos tipos principales de cáncer pulmonar que se diferencian por el aspecto microscópico de sus células:

El cáncer pulmonar de células pequeñas (SCLC) - también conocido como cáncer de célula de avena - que en general se encuentra en personas que fuman o han fumado cigarrillos. Si bien el SCLC es menos común que el otro tipo de cáncer pulmonar, es un tumor más agresivo y es más probable que se disemine a otras partes del cuerpo.

El cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) tiende a tener un crecimiento más lento y demora más en diseminarse fuera del pulmón.

Cáncer pulmonar de células pequeñas: La quimioterapia es el soporte principal en el tratamiento del SCLC. La radioterapia a menudo se usa junto con la quimioterapia para tratar los tumores pulmonares que no se han diseminado fuera del tórax u otros órganos. La cirugía casi nunca se utiliza con el SCLC debido a su tendencia a diseminarse rápidamente. Si bien la cirugía se usa muy pocas veces para tratar a los pacientes con SCLC, ocasionalmente se lleva a cabo para obtener muestras de tejido usadas en estudios microscópicos para determinar con seguridad el tipo de cáncer pulmonar que está presente. Los ganglios linfáticos serán removidos al mismo tiempo para ver si tienen cáncer.

Frecuentemente, el SCLC es tratado con quimioterapia para reducir o detener la diseminación del cáncer fuera del pulmón. Además, los pacientes pueden recibir radioterapia dirigida al tumor original o a las metástasis en otras partes del cuerpo, especialmente el cerebro. El médico que lo/la atiende, que es probablemente un radioncólogo, podría recomendar radioterapia del cerebro aunque no se haya encontrado cáncer en este órgano. Esto se llama radioterapia craneal profiláctica y se hace para prevenir la formación de metástasis en este sitio vital. No obstante, debido a que la radiación puede afectar el funcionamiento del cerebro, el médico y el paciente deben consultarse para tomar esta decisión.

Además del cerebro, la radioterapia se puede administrar a otras partes del cuerpo donde el cáncer se ha diseminado, como la columna vertebral y otros huesos. Incluso aunque el cáncer no se pueda eliminar completamente, la radioterapia o la quimioterapia pueden ayudar al paciente a sentirse más cómodo.

Cáncer pulmonar de células no pequeñas: Los pacientes con diagnóstico de NSCLC en estadios tempranos son candidatos para la resección quirúrgica, con la esperanza realista de curar la enfermedad. Más recientemente, se incluye la quimioterapia después de la cirugía para tratar pacientes con cualquier tumor que se haya diseminado a los ganglios linfáticos o para tratar tumores grandes que permanecen después de la cirugía.

La radioterapia y la quimioterapia pueden usarse también para retrasar el crecimiento del tumor y para aliviar los síntomas.

La radioterapia puede ser de gran utilidad:

En el tratamiento de pacientes con NSCLC que no pueden operarse debido a problemas médicos graves.

Para pacientes cuyo cáncer pulmonar que se ha diseminado a los ganglios linfáticos o tejidos cercanos.

Cuando el cáncer se ha diseminado a sitios distantes en el cuerpo. La radioterapia a veces reducirá el tamaño de los tumores y aliviará el dolor que los mismos causan.

El alivio del dolor es un componente muy importante del tratamiento del cáncer. Si bien hay muchos analgésicos eficaces y dispositivos para administrar los medicamentos, según sea necesario, sin peligro de sobredosis, muchos enfermos de cáncer no reciben aún un control adecuado del dolor. El control del dolor debería ser posible en el 95 por ciento de los pacientes. Los pacientes deben ser claros y objetivos respecto a su dolor y no tener miedo de parecer débil o problemáticos.

Cómo la etapa de la enfermedad guía el tratamiento del cáncer pulmonar

Cáncer pulmonar de células pequeñas: Para SCLC extensiva hay dos opciones básicas: quimioterapia - con o sin radioterapia del cerebro - o radioterapia administrada en los sitios del cuerpo donde se ha diseminado el cáncer. Si el cáncer pulmonar vuelve a aparecer después del tratamiento inicial, tanto la radioterapia como la quimioterapia podrían ayudar a reducir las molestias y el dolor. La radioterapia o el tratamiento con láser pueden mantener abiertas las vías respiratorias y permitirle al paciente respirar mejor.

Cáncer pulmonar de células no pequeñas: Los NSCLC más tempranos son tumores muy pequeños diagnosticados después de encontrar células cancerosas en una muestra de esputo. Puede que sea necesario hacer pruebas especiales para localizar el tumor principal. Independientemente de cuál sea el tratamiento inicial, el radioncólogo podría sugerir que el paciente participe en un estudio clínico de quimioterapia con la esperanza de prevenir la recurrencia del cáncer.

El tratamiento combinado es la regla cuando el cáncer se ha diseminado a estructuras cerca del pulmón como la pared torácica, el diafragma o ganglios linfáticos distantes. Dependiendo de la ubicación exacta del cáncer, se puede dar radioterapia sola o combinada con cirugía y/o quimioterapia. La cirugía puede ser inútil cuando el cáncer se ha diseminado a sitios distantes del cuerpo. Para controlar los síntomas de estos pacientes habitualmente se usa quimioterapia y radioterapia solas o en combinación. También se puede intentar el tratamiento con láser o la braquiterapia. Estas mismas opciones están disponibles para pacientes cuyo NSCLC ha reaparecido, con una excepción: se puede hacer cirugía para quitar un tumor muy pequeño que se ha diseminado al cerebro.

Cualquier paciente con cáncer pulmonar puede pensar si desea participar en uno de los muchos estudios clínicos que se están llevando a cabo con el fin de encontrar tratamientos más eficaces.

Cuán eficaz es el tratamiento del cáncer pulmonar no operable

En algunos enfermos con NSCLC no es posible quitar todo el tumor con cirugía. A ellos comúnmente se les dan ciclos regulares de quimioterapia durante varios meses como pacientes externos. En general, se les da más de un fármaco y si después de varios meses no hay respuesta, se puede intentar con otro medicamento, posiblemente uno experimental. Otra forma de tratar el cáncer pulmonar avanzado es administrar pequeñas dosis de radioterapia todos los días por varias semanas, o en algunos casos varias veces al día. Al igual que con la quimioterapia, no es necesario que el paciente esté hospitalizado. Los informes indican que algunos pacientes con cáncer pulmonar local avanzado pero no diseminado tienen buenos resultados con dosis de radioterapia mayores que las corrientes.

El oncólogo o el radioncólogo podrían proponer una combinación de quimioterapia y radioterapia para un paciente normalmente activo. Ambos tratamientos se pueden dar al mismo tiempo, o la quimioterapia se puede iniciar antes de la radioterapia o después de terminarla. La quimioterapia seguida por radioterapia ha prolongado la vida y aumentado la sobrevivencia de los pacientes con cáncer pulmonar no operable, en comparación con la radioterapia sola. El tratamiento combinado también le ha ayudado a algunos pacientes con SCLC localizado avanzado no operable, pero al precio de graves efectos secundarios. Hay evidencia de que el uso de quimioterapia y radioterapia al mismo tiempo reduce la probabilidad de que el cáncer recurra; esto se aplica tanto al SCLC como al NSCLC.

Cuando no es posible curar el cáncer, a menudo se recomienda dar un tratamiento paliativo. Esto consiste en el uso de medicamentos, quimioterapia, radioterapia u otras medidas para aliviar los síntomas del cáncer pulmonar sin eliminar el tumor. Es importante que la radioterapia se dé en dosis pequeñas para no causar efectos secundarios. Aunque el tratamiento no quirúrgico en general no cura, puede prolongar la vida.

Qué sucede durante la radioterapia

La radioterapia es la administración en forma focalizada de rayos X, rayos gamma o partículas atómicas de alta energía. Afecta a las células que se están multiplicando rápidamente, como las células cancerosas, mucho más de lo que afecta al resto de las células. La mayoría de los cánceres, incluyendo los tumores del pulmón, están formados por células que se multiplican más rápido que las de los tejidos normales, dando la posibilidad de que se pueda eliminar el tejido tumoral sin dañar el tejido circundante normal. La radioterapia actúa atacando el material genético (ADN) de las células tumorales, impidiéndoles que crezcan y se reproduzcan. Las células normales del cuerpo también pueden ser dañadas, aunque en menor medida, pero son capaces de repararse y volver a funcionar normalmente. La estrategia clave es dar dosis diarias de radiación suficientemente altas para matar un gran porcentaje de las células que se multiplican rápidamente, y a la vez minimizar el daño a las células de tejido normal que se reproducen más lentamente en la misma área.

Cuáles son los posibles efectos secundarios de la radioterapia

La mayoría de los pacientes se cansan fácilmente después de sus primeros tratamientos de radioterapia. Esta fatiga aumenta gradualmente y puede ser intensa y limitar la capacidad de llevar a cabo las actividades diarias normales. Típicamente la fatiga disminuye uno o dos meses después de terminar la radioterapia. Si usted siente fatiga es importante que descanse lo suficiente, aunque al mismo tiempo su médico le podría indicar que haga tanta actividad como sea posible.

Algunos pacientes pierden el vello en el área del pecho incluida en el campo de radiación. Este efecto puede ser temporal o permanente, según la cantidad de radiación recibida.

Después de algunas semanas de radioterapia aparece irritación de la piel. El área afectada puede estar enrojecida, seca, dolorosa y con picazón. Esta reacción puede volverse bastante intensa durante el curso de un tratamiento largo. Sirve de ayuda mantener la piel limpia con agua tibia y jabón suave, secarla bien y evitar el agua muy caliente al bañarse. Cuando el área tratada es expuesta al sol, debe ser protegida con un filtro solar. No se deben usar perfume, cosméticos ni desodorantes en el área tratada. Se puede poner una crema o loción sin perfume después de los tratamientos diarios.

Es posible sufrir una pérdida temporal del apetito.

La esofagitis, una inflamación del tubo alimentario que conduce la comida desde la boca hasta el estómago, es común después de la radioterapia para cáncer pulmonar, y puede ser grave. El esófago es muy sensible a la radiación, y el daño es peor en pacientes que además reciben quimioterapia. La esofagitis dificulta el acto de tragar y algunas personas pierden 10 por ciento o más de su peso por esta razón. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes la inflamación desaparece en unas tres semanas después de terminar el tratamiento, y entonces vuelven a ganar el peso perdido.

Una inflamación de los pulmones llamada neumonitis por radiación no deja secuelas permanentes en la respiración. Puede aparecer entre tres a nueve meses después de terminar la radioterapia. Produce tos, dificultad para respirar y fiebre, pero en la mayoría de los casos no es necesario dar un tratamiento específico, y mejora en dos a cuatro semanas. La neumonitis por radiación no deja secuelas permanentes en la respiración.

Qué clase de tratamiento de seguimiento se debe esperar

El médico lo verá seis semanas después de terminar el curso de radioterapia, y luego cada tres meses durante los primeros dos años. Después, tal vez lo vea cada seis meses durante tres años, y luego una vez al año. Muchas veces los oncólogos o radioncólogos recomiendan hacer una tomografía axial computarizada (TAC), una resonancia magnética nuclear (RMN), o una tomografía por emisión de positrones (PET) al final del tratamiento. Estas imágenes permitirán hacer comparaciones con las imágenes que se obtendrán durante el período de seguimiento. De esta forma se puede encontrar en forma temprana las complicaciones del tratamiento, y se puede distinguir entre un cáncer recurrente y las cicatrices pulmonares producidas por la radioterapia de dosis alta. De esta forma, para muchos pacientes se evita un período innecesario de ansiedad. Con suerte, la radiografía de tórax que se hace en todas las citas de seguimiento, permitirá descubrir cualquier cáncer recurrente a tiempo para tratarlo nuevamente o eliminarlo.

Además de los rayos X, se pueden hacer en forma rutinaria otros exámenes de seguimiento, como recuentos de células en la sangre y broncoscopía, dependiendo de si se presentan síntomas. Si aparecen nuevos síntomas en otra parte del cuerpo, se podrían hacer exámenes para detectar cualquier problema potencial. Los sitios típicos donde el cáncer tiende a diseminarse se examinan con RMN del cerebro, gammagrafía ósea y una TAC del tórax y de la parte superior del abdomen.

Además de un tumor recurrente, unas pocas células cancerosas podrían quedar después del tratamiento y comenzar a crecer meses después. O tal vez un cáncer que se encuentra durante el seguimiento puede ser otro tumor pulmonar primario, en vez de uno recurrente. Cada año, por lo menos el 3 por ciento de los pacientes que se curan de cáncer pulmonar en etapa temprana, sufren de un segundo cáncer. Para esto también las citas de seguimiento y las radiografías de tórax frecuentes proveen la mayor probabilidad de encontrar la enfermedad en una etapa temprana y más tratable. Un nuevo método llamado broncoscopía autofluorescente usa una luz especial que es captada por las células cancerosas del pulmón y que puede detectar los cánceres en etapas muy tempranas.

Qué novedades hay para tratar la enfermedad

Se están estudiando métodos quirúrgicos menos invasivos. Estos requieren una incisión mucho más pequeña y le permiten al paciente levantarse unas horas después de la operación.

En la inmunoterapia se utilizan medicamentos que refuerzan el sistema inmune del paciente para controlar el cáncer. Algunos de estos estudios, pero no todos, han demostrado que hay una mayor sobrevivencia si estos medicamentos se dan después de la cirugía.

La genoterapia puede matar a las células cancerosas o retardar su crecimiento al suministrar genes sanos directamente en un tumor pulmonar.

Los inhibidores de la angiogénesis son productos que evitan la formación de nuevos vasos sanguíneos en los tumores en crecimiento, y podrían bloquear el suministro de sangre al tumor. Este tratamiento es todavía experimental, pero es prometedor, en parte, porque parece tener muy pocos efectos secundarios.